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起底骗保被罚5900万的三甲医院 还不到医院两天的收入

导读:2022年五一假期刚过,位于武汉的华中科技大学同济医学院附属同济医院(下称武汉同济医院)挂号平台显示,骨科专家号和普通号全部显示停诊,患...

起底骗保被罚5900万的三甲医院 还不到医院两天的收入

2022年“五一”假期刚过,位于武汉的华中科技大学同济医学院附属同济医院(下称“武汉同济医院”)挂号平台显示,骨科专家号和普通号全部显示“停诊”,患者看病可以选择义诊,挂号费0元。

“义诊上线和骨科医保停用基本在同一天。”一位当地知情人士分析,这或是武汉同济医院想挽回一点口碑。

武汉同济医院刚刚因欺诈骗保被处罚。4月20日国家医保局发文,同济医院在2017年1月—2020年9月期间通过串换、虚记骨科高值医用耗材,骗取医保基金2334万余元,目前被处罚金5900万余元,暂停骨科8个月涉及医保基金使用的医药服务。

武汉同济医院被查,源于医保部门收到举报。上述知情人士向《财经 大健康》透露,举报人已多次递交材料,举报的是某骨科供应商和医生的违规行为,其中牵涉到骗保的细节。

在飞行检查中,国家医保局还发现,武汉同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元,正进一步核实处理。

武汉同济医院是国家卫健委直属的44家三甲医院之一,连续十年位列全国公立医院排行前十。

上一次同属“国家队”的医院被查骗保,是中南大学湘雅二院,在2019年缴纳违规使用医保基金及罚金共计3359万余元。当时虽未暂停其医保结算资质,但4名院级领导及违规科室的15名中层干部都受到处分。

目前,武汉同济医院尚未有公开的人事调整信息,现任院长刘继红2021年2月上任,此前任该院副院长,兼任光谷院区院长,分管财务、国有资产管理和医疗保险工作。

“很多违法行为得以曝光,都是供应商和医院之间的利益纠纷后举报所致,供应商在医院多有利益关联者,同一个科室内也藏不住秘密,因此这种举报,一查一个准。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才介绍,像骨科这样多用利润空间大的高值耗材科室,牟利者多,更易出现违法行为。

打击欺诈骗保专项整治行动已进入第四个年头,此次武汉同济医院骨科骗保案件,无论从医院级别、骗保金额、骗保手段、处罚力度在公立医院案件中当属典型。

40%的患者从外地奔赴而来

武汉同济医院2022年部门预算表显示,预计当年该院总收入139亿余元。相比之下,此番因骨科骗保被罚的5900余万元,平均估算不到医院两天的收入。

然而,作为中南地区重要的核心医院,武汉同济医院骨科在暂停医保结算的8个月中,外地转诊患者将大量减少。

4月23日,湖北省荆州市公安县医保局官微发布信息,为确保参保群众的正常待遇享受不受影响,经县医保局研究决定:即日起暂停武汉同济医院骨科转诊转院,恢复日期以处罚结束时间为准。荆州市沙河区发布了同样的信息,但随后删除。

骨科在各大医院向来都是创收的主力科室。这次来自医保的处罚,将使武汉同济医院骨科的收入受到不小的冲击。

一位湖北地方官员以“家丑不可外扬”而婉拒了《财经·大健康》的采访。在多位业内人士看来,相比罚款,武汉同济医院难以拾起得是名声的折损。

武汉同济医院的主院区位于武汉市中心——热闹繁华的汉口区解放大道1095号。这座拥有122年历史的医院,在1955年整体从上海搬迁至“九省通衢”的武汉市,时任同济医院院长林竟成顶着“大多数教职员工的不理解”而组织迁址,就是响应中央号召,支援提升中南地区医疗水平。

不负众望,如今每年都有大量的患者从河南、湖南、江西、广西、广东等地,慕名来到武汉同济求医。根据《看医界》公布的数据,武汉同济医院2019年门诊量为632.81万人次,比更知名的北京协和医院年门诊量434万人次,还要高出一大截。

“从门诊和住院患者来看,本地和外地患者加在一起,我们已经恢复到疫前水平的80%。”武汉同济医院门诊办公室主任李刚曾对《长江日报》介绍,2020年端午节第二天,门诊部正常应诊后,门诊量飙升至8000多人次,其中外地患者占了40%,与疫情前占比一样。

这些外地患者中一部分是自费,另一部分是拿到了当地的转院名额,治疗后回乡,由当地的医保报销。

正因有着如此强大的自费患者基础,武汉同济医院和那些挤破脑袋想要进入医保,吸引更多患者的医院不同,其在2013年才有心脏大血管外科进入医保。

时任武汉同济医院医保办主任夏俊解释,考虑到大血管外科患者80%是难急危重症患者,走医保“流程”只能从市级医院转诊,途中时间耽误,随时可能有生命危险,为此先纳入医保,免去患者转诊之苦。

其他科室和分院区陆续跟随,直至2021年武汉同济医院才全面接入医保,成为武汉“四大家”医院中最迟的一家。

该院骨科作为国家临床重点专科、湖北省骨科医疗质量控制中心声名在外。位于武汉同济医院主院区中心的外科大楼中,骨科住院部占据了三层,18层、19层和20层,其七个病区共有330张编制床位。骨科主任和学科带头人李锋,曾担任2019年世界军人运动会首席医务官。

然而,利用骨科高值耗材骗保的事情还是发生了,武汉同济医院的骨科在2017年1月—2020年9月期间,骗取医保基金支付2334万余元,平均每月近52万元。

在调查组进入武汉同济医院后,检查发现骨科骗取医保基金418万余元,顶格处以五倍罚款。而这只是冰山一角,更大的骗保金额,是该医院自查并主动退回的1915万余元,对此处以两倍罚款,共计处罚5924万余元。目前,罚款已全部执行完毕。

4月19日,武汉同济医院发公告表示,对医保基金违规使用问题,深刻反思,组织工作专班,积极配合进行深入调查。对处罚完全接受,坚决整改,将严格按照国家医保局和省市医保局的要求,压实主体责任,强化追责机制,严肃处理涉事人员,举一反三,坚决杜绝类似事件再发生。

《财经 大健康》就骨科医生接诊率、已收治的医保患者转院等情况向武汉同济医院发送采访函,截至发稿尚未回复。

骨科有创收压力吗?

目前,公安、纪检监察等部门尚未公布最终的调查结果。截至5月8日,武汉同济医院挂号平台显示,几位知名骨科专家后续两周都有出诊排期。

骨科主任医师陈安民,原来作为知名专家门诊挂号费要收301.5元,此次免费义诊号上线后,很快就显示“约满”。

陈安民的另一个身份是原武汉同济医院院长,其在1999年8月—2013年12月任院长,并在2007年5月—2015年7月任党委书记,也是近30年来武汉同济医院在任时间最长的院长。

其在任期间是武汉同济医院快速扩大影响力的时期。根据《湖北日报》报道,1990年,武汉同济医院的年门诊量只有100万人次,涨到142万人次用了11年,陈安民上任后,再到突破200万人次只用了五年,成为中南地区首个年门诊量突破200万人次的医院。两个分院光谷院区、中法新城院区,都是在其任期内奠定的基础。

骨科向武汉同济医院管理层贡献的中坚力量不止一位。根据该院官网信息,主任医师吴华自2008年—2019年期间任该院副院长,后外派承担共建区域医疗中心工作任务,现为山西白求恩医院院长。

现任骨科主任李锋,兼任医院整个外科学系的副主任,同时任中国医师协会骨科分会常委、中华医学会骨科分会委员、湖北省医学会骨科分会主任委员等职务。

2000年以来,武汉同济医院骨科共承担国家级、省部级、市级、校院级等科研项目178项,累计科研经费逾7000万元。同时,还承办了一本骨科专业杂志——《骨科》,面向国内外公开发行,是中国科技论文统计源期刊、中国科技核心期刊。

武汉同济医院骨科在国内的地位可见一斑。此次被追查骗保的消息刚传出时,多名业内人士还不太确信。

2022年3月,国家医保局根据举报线索,联合国家卫生健康委、市场监管总局,对同济医院进行飞行检查,发现其串换、虚记骨科高值医用耗材问题。

“由于串换骗保,账面进出货和库存的实际进出货情况对不上,知情的肯定不止是某个科室内部,查起来也非常容易,可以说这种骗保手段毫无掩饰技巧可言。”徐毓才对《财经 大健康》说。

目前,相关部门没有公布武汉同济医院违规操作的具体细节。徐毓才分析,一些医院采取串换方式骗保,多与一种传统的营收方式有关,即医生的收入与科室的收支结余挂钩。

虽然,串换、虚报骨科耗材后,无论是患者缴费,还是医保结算,资金都是留存在医院资金账户,并不能直接进入个人口袋。但医生虚高报耗材的价格,能增加科室账面收入,实际用低价耗材,又降低了账面支出,由此科室的结余增多,能提高科室的收入分配。

2016年底,武汉市属医院开始全部执行药品“零加成”,武汉同济医院在2017年5月31日开始正式执行药品“零加成”。

规则的改变,冲击着大大小小的医院。中南大学湘雅医院院长孙虹在一次会议上直言:由于药品零差率(“零加成”)改革的相关配套措施不到位,湘雅医院当年年收入预计减损2亿元。

医疗耗材“零加成”推进较晚,在2019年11月30日前,湖北的公立医疗机构可以从耗材销售中获得3%、5%、8%不等加成。换言之,上报的医疗耗材价格越高,不仅是科室,医院也能得利。

各部门多次发文禁止将科室收入和医生薪酬直接“挂钩”。在2010年的全国医院绩效管理高峰论坛上,陈安民也指出,传统的绩效考核方式,每个科室、医生为医院赚的钱越多,收入就越高。这种分配方式虽然打破了“大锅”,却增强了医院和医生的趋利性。

武汉同济医院从2004年开始改革绩效考核,采用平衡计分卡法,将对员工的考核分成四块,病人满意度、手术门诊量等占29%,收支结余、病人费用控制、药品比例等占28%,病床使用率、诊断符合率、医疗事故率等占23%,科研、教学等占20%,每年进行排名,作为发放奖金以及医疗资源配置的参考。

另外,医生收入与药品收入脱钩,如果药品比、耗材比超过设置的比例,医生将被倒扣奖金。对于收费标准也实行严格控制,防止过度医疗。患者医疗费用增长不能超过物价上涨。

根据湖北省政府网站公开数据,2017年上半年,武汉同济医院住院病人人均医药费用24665.7元,同比下降1.59%。骨病及其他关节病(不伴有并发症或伴随症),同济医院收治的189例患者中,平均住院费用8334.53元,在14家省部属医院中排第三。平均住院日6.3天,为14家省部属医院最低。

陈安民介绍,在医院,薪酬最高的不是院长,而是有特殊贡献的专家。

2021年9月,国家医保局、国家卫健委等八部门联合发文,再次强调禁止医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩,新一轮的整改随之启动。

骨科医生绕不开的回扣

上述知情人士向《财经 大健康》介绍,被举报的对象是某骨科供应商和医生,其违规行为中牵涉到骗保的细节。

这无疑指向骗保的另一个动力——个人回扣。这也是中国公立医疗体系屡禁不止的“毒疮”。

根据上游新闻报道,武汉同济医院串换耗材时,植入体内的钢板是200元,医院却写成600元。

钢板钢钉都属于骨科创伤类类医用耗材,主要用于上下肢、手足等部位的骨折修复,在售产品规格型号数近700万个,占所有医用耗材的一半以上。

就在一年前,2021年4月,河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查,发现郑州市第六人民医院(下称“郑州六院”)骨科、骨结核科,在一年内为62名患者手术中违规串用459枚椎弓根螺钉,总费用达174万元。

郑州六院的一位刘医生刀刃向内,公开举报自己同事:骨科主任陈某某和神外主任,将低价值的内植入物骨科螺钉替代高价值的微创钉植入病人体内的“套标”行为。

举报者的代理律师向丁香园介绍,在骨科主任陈某某当上主任之前,刘医生正常手术收入本就不错,但在陈某某当上主任后,对科里的医生进行打压,恶意降低一些医生的手术量,逼迫他们去做不擅长的手术,对他们的生活造成了严重的影响。

随后,耗材供应商也加入举报,其表示,“骨科主任要求40%的回扣,那只能套标了。”

郑州六院骗保事件曝光后,武汉同济医院骨科副主任医师关邯峰接受丁香园采访并表示,各大医院虽然都有器械管理流程,但手术室可能存在一些不规范的问题,导致套标有了空间。有些医院可能上台的器械师把普通钉当做微创钉给医生用,也有可能医生并不知情。

近年来,骨科医生卷入刑事案件高发,多因受贿、骗保等违法行为。“骨科成为重灾区,主要原因就是骨科高值耗材利润空间大,从中牟利者多。”徐毓才说。

郑州六院被举报的细节中,有一位腰椎手术患者,使用了六根价值4000多元的高价螺钉,但实际上医生只用了1000多元的普通螺钉。这种情况,X光一照就容易发现。

最终,暂停郑州六院骨科和骨结核科6个月涉及医保基金使用的医药服务;骨科主任陈某某被撤销职务,解除劳务派遣合同;医学装备科科长雷某某停职处理。警方依法介入,对两人涉嫌违纪违法问题立案调查;同时,其他被举报的医生,同样也被立案调查。

骨科具有手术多、使用器械多的特点。中国卫生和健康统计年鉴显示,2020年,全国655家专科骨科医院共实现营收近214亿元,诊疗人次1600多万。

在一般的三甲医院,骨科的标准配置是创伤、脊柱、关节三个亚专科。但武汉同济医院骨科拥有七个亚专业,包括骨肿瘤、运动医学、手外科和足踝外科等。一位已经离职的骨科医生曾向《财经·大健康》透露,“一般创伤是最不赚钱的,它的耗材相对便宜。骨科都是手术越精细、器械越贵越赚钱。”

同样是螺钉,若普通的骨折,所用骨钉的价格在500元—1000多元不等;脊柱创伤使用国产椎弓根钉价格则在5000元上下;而关节软组织挫伤等运动医学手术使用的锚钉,一颗就要七八千元。

对供应耗材的厂家来说,医院用自家的器械越多、越贵,企业的销售额也就越高,如果再以“低报高”的形式串换产品价格,利润更高。由此,企业愿意给医院相关人员的“回馈”也就更高。

上述原骨科医生称,对一些利润率较高的产品如关节手术所需器械,经销商可能拿出20%—30%作为给科室的“回馈”。

根据武汉市医保局的通报,武汉同济医院此次被查出造成医保损失2334余万元。如果以上述“回馈”比例估算,相应的灰色收入或可至500万元。

“清算开始了。”上述原骨科医生猜测,此次查处武汉同济医院只是序幕,未来可能还会有更多公立医院骨科相关人员违法违规的问题被查处,且不限于骗取医保基金。

至于医务工作者包括科室负责人收受“红包”、回扣的情况,国家卫健委于2021年8月发文,要求在2021年—2024年开展连续四年的集中整治。

经销商从“围猎”到举报

“如果在科室里没有自己的人,那还怎么在医院混。”一位医疗器械经销商对《财经·大健康》坦言,自己曾经故意通过医院的线人,将报价信息透露给竞争对手的线人,造成对方一次不小的损失。

而自己人,有时也是最危险的知情者。

一位医疗耗材企业人士在近几年公司内部举报中也得知不少内幕,每当有公司内部竞争、岗位调整,往往就会暴出一些“大瓜”,包括同事给医生回扣的详细账目。“不过,这种举报大部分不会对外针对客户(医院),毕竟要继续在行业内发展,就要维持和医生的关系。”

骨科本来就是医疗器械、耗材经销商们“围猎”的重点。“这两年医疗器械行业的集采也不断深化,企业的竞争更激烈了,也是举报频发的原因之一。为了能够在医疗机构里面更多的使用自家代理品牌,供应商互相盯着举报。”徐毓才说。

近两年,集采确实将目标对准了骨科高值耗材领域,意在打压灰色收入,压缩定价中的“水分”。2021年,国家组织人工关节高值耗材集采,平均降价将超过八成。湖北省在2022年4月25日落地执行采购价。此前,湖北省还参与了河南牵头的12省联盟骨科创伤类医用耗材集采。

不过,上述医疗器械行业的人士则认为,骨科高值耗材的集采才刚刚开始落地,对企业的压力还不那么明显。

此前,中纪委在《医疗领域反腐:有人一手把脉问诊,一手袖里吞金》里总结过医疗卫生领域腐败问题的发案规律与特点。除了“一把手”腐败、医疗机构人员与供应商内外勾结这些典型特点,关键岗位涉案人员的比重也比较高。

此次武汉同济医院骗保事件,背后是否涉及与骨科耗材供应商的利益牵连还未获官方证实。武汉市医保局发文介绍,已经依法依规向公安、纪检监察等有关部门移送该案问题线索。

2021年8月,国家医保局启动“医药价格和招采信用评价制度”,将医药企业与医药代表、代理商进行信用绑定,涉及商业贿赂的药企一旦被列为严重失信,将面临着失去省市甚至全国集中采购的“入场券”。

据国家医保局信息,截至2021年9月中旬,已有5家企业因“商业贿赂”被相关省份定为“严重”失信,相关医药产品被当地中止挂网采购;有14家企业存在给予“回扣”等行为,被定为“中等”失信,相关医药产品被“亮黄灯”,在医疗机构下单采购时,平台会给予风险警示。

一位医保系统人士曾听骨科医生诉苦,知道他们也“希望净化骨科环境”,有些人从年轻时就被带入“回扣”的泥淖,现在集采斩断了灰色空间,也给他们一个“下车”机会。

在2022年2月11日,国务院政策例行吹风会上指出,未来将通过不断完善措施,特别是将供应、质量、信用等相关因素纳入集采规则,从体制机制上净化医药流通的生态环境,即根治带金销售,净化行业生态,从而激励企业通过规范竞争,促进流通行业的整治。

“如果能够创造一个阳光的收入环境,中国年轻一代的医生还是有希望彻底走出这个怪圈的。”一位常年同医生打交道的医药行业人士感慨。

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